关于印发《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市财政局 惠州市卫生健康局 国家金融监督管理总局惠州监管分局关于惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》的通知

HBGS-2024-15

关于印发《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市

财政局 惠州市卫生健康局 国家金融监督

管理总局惠州监管分局关于惠州市

“银龄安康行动”老年人意外伤害

综合保险实施方案》的通知

惠民发〔2024〕80号

各县（区）民政局、公安（分）局、财政局、卫生健康局、金融监管支局，大亚湾开发区、仲恺高新区社会事务管理局、财政国资金融局、教育文化卫生健康局：

　　《惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市财政局 惠州市卫生健康局 国家金融监督管理总局惠州监管分局关于惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》业经市人民政府同意，现印发实施，请认真贯彻执行。

惠州市民政局  惠州市公安局    

惠州市财政局 惠州市卫生健康局   

国家金融监督管理总局惠州监管分局 

　　2024年12月31日       

　　惠州市民政局 惠州市公安局 惠州市财政局

　　惠州市卫生健康局 国家金融监督管理

　　总局惠州监管分局关于惠州市“银龄

　　安康行动”老年人意外伤害

　　综合保险实施方案

　　根据《国务院办公厅关于加快发展商业养老保险的若干意见》（国办发〔2017〕59号）、《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发〔2016〕32号）和《关于实施“银龄安康行动”的通知》（粤老龄办〔2014〕9号）的有关精神和要求，我市自2014年10月1日起实施“银龄安康行动”70周岁以上老年人意外伤害综合保险项目，7个县（区）由当地政府出资扩面，至2022年底实现惠州户籍60周岁及以上老年人政府统保全覆盖。现就继续实施惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险项目（以下简称“银龄安康行动”）制定本方案。

　　一、总体要求

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻落实习近平总书记对广东重要讲话和重要指示精神，以积极应对人口老龄化、满足人民群众日益增长的养老保障需求、促进社会和谐稳定为出发点，根据国家有关工作部署和省推进“银龄安康行动”的工作要求，按照“政府主导、广泛覆盖、市场运作”的原则，以保险机构市场化经营为依托，通过保险机制充分发挥财政资金的倍增效应和杠杆作用，进一步加强养老服务保障和老年人优待工作，提高老年人及其家庭抵御风险能力。

　　二、基本内容

　　（一）参保对象(被保险人）：惠州户籍60周岁及以上老年人，包括在保险期间符合上述条件的新增对象，下同。

　　（二）承保机构：由市民政局按照政府采购有关规定统一公开招标，确定符合条件的商业保险机构作为全市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险承保机构。

　　（三）保险方案：在保险期间，被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于:乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、中毒、溺水、动物伤人、雷击、触电、烧烫伤等意外人身伤害。保障内容如下：

　　1.意外伤害伤残

　　被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身体伤残的，承保机构根据中国保监会关于《<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付合同约定的金额为准，无限定赔付次数。

　　2.意外伤害身故

　　被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故的，承保机构按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

　　3.意外伤害医疗

　　在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、综合医院、中医医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，承保机构在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

　　4.意外伤害住院津贴

　　在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、综合医院、中医医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗，承保机构按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以90天为限。被保险人多次住院的，全年累计给付日数以180天为限。

　　（四）投保方式：惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险政府统保以团体无清单方式投保，老年人个人无需办理投保手续，符合条件者保险自动生效。

　　（五）经费保障：政府统保的保费标准为20元/人•年，以市公安局在启保前一个月内提供截至启保前一天参保对象的人数计算保费，在保险期间如有符合参保条件的人员增加（或减少），保费不变。60周岁及以上老年人所需保费由市、县（区）两级政府按现行财政体制承担，市与区财政按4:6分担，县级自行负担。县（区）可自行提高保费标准，提标所需的保费由当地财政负担。

　　（六）实施时间：2025年1月1日至2029年12月31日。

　　一个自然年度为一个保险期间，即每年1月1日零时至当年12月31日24时。每一个保险期间支付一次保费、签订一次保险合同，每个保险期间应无缝对接。

　　三、职责分工

　　（一）市民政局负责全市“银龄安康行动”的组织实施、项目采购、协调指导、督促检查等工作。

　　（二）市、县（区）财政部门负责将“银龄安康行动”政府统保所需要的经费列入年度预算安排，按时支付保费。根据《关于印发<广东省人身意外伤害保险和健康保险业务“见费出单”管理制度>的通知》(粤保监〔2009〕274号）的规定，为确保前后两个保险年度无缝对接，每年12月底前，市财政局将下一年度市级负担经费提前下达区财政局，县（区）财政部门配合民政部门将所需保费支付到承保机构指定账户。

　　（三）市公安局负责核实并提供惠州户籍老年人口数据，为“银龄安康行动”项目经费预算和保费支付提供依据。

　　（四）国家金融监督管理总局惠州监管分局会同市民政局监督承保机构履行保险赔偿责任，提高保险服务水平。

　　（五）市、县（区）卫生健康局协调医疗卫生机构配合开展项目宣传工作。

　　（六）县（区）民政部门负责做好项目督导、宣传、保费拨付和签订保险合同，指导督促承保机构履行保险责任。同时，监督承保机构做好如下工作：

　　1.督促承保机构于保费到账之日起5个工作日内出具并签订保险合同（保险合同的内容应与本《方案》的精神要求相统一），确保前后两个保险年度无缝对接。

　　2.被保险人申请理赔后，承保机构按照合同约定履行保险赔偿责任。

　　3.承保机构应提供24小时电话服务热线，随时接听、解答客户的保险咨询或查询，受理保险事故报案及客户投诉与建议等事项，每月对理赔情况进行统计分析。

　　4.承保机构应在市和县（区）、乡镇（街道）设立充足的服务站点，建立专门的“银龄安康行动”服务小组，实行专人责任制，负责保险标的所在地的出单承保、宣传、理赔服务等工作；加强对工作人员的培训、管理和考核，建立健全相关管理制度，确保全面满足项目工作需求，为广大老年人提供优质、高效的服务。

　　5.承保机构应简化理赔手续。承保机构在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日作出核定、赔付；情形复杂的，应当在30日内作出核定。承保机构作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3个工作日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

　　6.承保机构应建立完善的投诉处理机制。承保机构应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人作出明确答复，由于特殊原因无法按时答复的，承保机构应当向投诉人反馈进展情况。承保机构对投诉处理情况如实记录备案，以备查阅。

　　7.承保机构应建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并从专业角度提出合理化意见，并按年度向县（区）民政部门提交自评报告。

　　四、有关要求

　　（一）加强组织领导，提高对“银龄安康行动”重要性的认识。各级各有关部门要充分认识开展“银龄安康行动”的重要意义，加强领导，各司其职，各尽其责，落实好相关职责任务，切实把此项工作作为我市加快打造广东高质量发展新增长极的重要举措抓紧抓好。

　　（二）加强宣传和服务，使“银龄安康行动”家喻户晓、深入人心。各级民政部门、镇（街）、村（居）、承保机构要充分利用各种形式广泛开展宣传发动，重点宣传参保对象、保险内容、投保方式、理赔流程、问题反馈渠道等，使“银龄安康行动”家喻户晓、深入人心。承保机构要注重抓好服务，结合当地实际推出特色服务，建立理赔回访制度，不断提升服务质量和水平。倡导社会组织参与老年人意外伤害综合保险捐赠工作。鼓励老年人及其子女根据自愿和量力的原则自费加保，帮助老年人解决实际困难，提高老年人抵御风险的能力，形成政府、社会、家庭和个人应对风险合力。  

　　（三）做好总结和评估。市民政局牵头，会同国家金融监督管理总局惠州监管分局或委托第三方专业机构对承保机构理赔和服务情况进行评估，监督承保机构按照合同约定履行保险赔偿责任，提高保险服务工作水平。各县（区）民政部门应与承保机构建立互联互通机制，信息共享，动态掌握承保机构服务情况，加强典型经验宣传推广；对于承保机构因服务不到位等发生的本年度全市有效投诉率总额达1.5‰以上（含1.5‰），由县（区）民政部门督促承保机构进行整改并向市民政局、国家金融监督管理总局惠州监管分局分别报送整改落实情况；承保机构每年2月底前向市、县（区）民政部门报送上一年度“银龄安康行动”实施情况。

　　本方案自2025年1月1日起施行，有效期至2029年12月31日。