《惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》政策解读

　　一、《方案》出台背景

　　根据《国务院办公厅关于加快发展商业养老保险的若干意见》（国办发〔2017〕59号）、《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发〔2016〕32号）、《关于实施“银龄安康行动”的通知》（粤老龄办〔2014〕9号）、《惠州市人民政府办公室关于印发<惠州市基本养老服务清单>的通知》（惠府办〔2024〕6号）等文件精神和要求，我市自2014年10月1日起实施“银龄安康行动”70周岁以上老年人意外伤害综合保险项目，7个县（区）由当地政府出资先后扩面，至2022年底实现了惠州户籍60周岁及以上老年人政府统保全覆盖。为继续实施惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险项目，进一步优化保障方案，对原《方案》进行修订并印发实施。

　　二、《方案》主要内容解释

　　（一）银龄安康行动：即惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险，是由市、县（区）政府统一出资，为惠州户籍60周岁及以上老年人每年购买一份20元/人的意外伤害综合保险，以团体无清单方式投保，老年人个人无需支付保费和办理投保手续，符合条件者保险自动生效。

　　（二）保险方案：在保险期间，被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、中毒、溺水、动物伤人、雷击、触电、烧烫伤等意外人身伤害。

　　1.意外伤害伤残

　　被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身体伤残的，承保机构根据中国保监会关于《<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付合同约定的金额为准，无限定赔付次数。

　　2.意外伤害身故

　　被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故的，承保机构按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

　　3.意外伤害医疗

　　在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、综合医院、中医医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，承保机构在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

　　4.意外伤害住院津贴

　　在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、综合医院、中医医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗，承保机构按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以90天为限。被保险人多次住院的，全年累计给付日数以180天为限。

　　（三）有关解释

　　1.伤残赔付：对照《人身保险伤残评定标准及代码》，人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

　　2.医疗赔付：因意外伤害，被保险人确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗（不包括休养、疗养、体检和健康护理等），可申请医疗赔付。

　　3.住院赔付：因意外伤害，被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗（不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、体检和健康护理等），可申请住院赔付。

　　三、新《方案》主要修订内容

　　（一）明确政府统保覆盖面至60周岁及以上老年人。原《方案》政府统保对象为惠州户籍70周岁及以上老年人和60-69周岁低保、特困人员（即城镇“三无”和农村“五保”老人），县（区）可根据当地实际自行扩面。新《方案》根据当前全市7个县（区）政府统保对象已覆盖惠州户籍60周岁及以上老年人的实际情况进行修正。

　　（二）优化保障方案，加大保障力度。一是增加保障内容。将原《方案》保障内容中的“煤气中毒”修改成“中毒”，同时增加了“触电”等。二是提高保障标准。在不提高保费的条件下提高保障标准，老年人发生意外伤害后得到更高保险赔付，减轻老年人经济负担。原《方案》保障标准为：意外伤害身故（伤残）5000元；意外伤害医疗300元（0元免赔、100%给付）；意外伤害住院津贴30元/天。新《方案》保障标准为：意外伤害身故（伤残）5000元；意外伤害医疗500元（0元免赔、100%给付）；意外伤害住院津贴50元/天。

　　（三）规范医疗机构范围表述。根据医疗卫生机构类型，将原《方案》“基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及以上医院或承保机构认可的其他医疗机构”修改为“基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、综合医院、中医医院或承保机构认可的其他医疗机构。（被保险人在外地发生意外伤害就医的情况，参照执行）

　　四、其他说明

　　（一）新《方案》于2025年1月1日起施行，此后执行新的保障标准，目前正在进行政府采购相关工作，将通过公开招标方式确定承保机构，确定承保机构后我局将通过官方网站、微信公众号、派发告知书等渠道和方式广泛宣传。期间，如有理赔需求，请保存好理赔所需材料（特别是发生意外伤害就医的资料），待确定承保机构后可申请追溯理赔，详情可致电各县（区）民政部门咨询。

　　（二）2024年12月31日之前发生的意外伤害案件，仍按照原《方案》标准执行，由当年度的承保机构（即中国人寿保险股份有限公司惠州分公司）具体负责理赔服务。被保险人自发生意外伤害事故之日起2年内均可进行报案申请理赔。

　　（三）为帮助老年人解决实际困难，发生意外伤害后获得更高保险保障，提高老年人抵御风险的能力，倡导社会组织参与老年人意外伤害综合保险捐赠工作，鼓励老年人及其子女根据自愿和量力的原则自费加保（加保方案以承保机构提供为准），形成政府、社会、家庭和个人应对风险合力。

惠州市民政局

2024年12月31日