关于《惠州市开展商业保险机构承办大病保险工作方案》的政策解读

时间:2024-12-11 17:31 来源:市医疗保障局
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  《惠州市人民政府办公室关于印发〈惠州市开展商业保险机构承办大病保险工作方案〉的通知》(惠府办〔2024〕23号,以下简称《方案》)于2025年1月3日起施行,根据《惠州市政府系统政策解读工作细则(试行)》(惠府办函〔2018〕170号)的相关规定,现就主要内容进行解读:

  一、出台背景及依据

  (一)出台背景

  《惠州市人民政府办公室关于印发惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案的通知》(惠府办〔2019〕11号)于2019年11月22日起施行,有效期5年。为保证我市大病保险制度的延续性,切实保障群众按规定享受大病保险待遇,需修订该方案。

  (二)出台依据

  1.《广东省人民政府办公厅印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》(粤府办〔2012〕31号)

  2.《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)

  3.《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》(粤府办〔2016〕85号)

  4.《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)

  5.《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》(银保监发〔2021〕12号)

  二、目标任务

  积极构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,进一步完善我市大病保险制度建设,切实保障群众按规定享受大病保险待遇,不断提高人民群众的健康水平。

  三、主要内容

  《方案》主要有“总体目标和基本原则”“实施内容”“工作措施”等三个方面内容。

  (一)总体目标和基本原则。明确了制定《方案》的总体目标、基本原则。

  (二)实施内容。明确了实施《方案》的保障对象、保障项目及标准、承办机构的确定、资金来源、资金总额以及资金清算等内容。

  (三)工作措施。明确了加强领导、加强监管、加强考核的具体工作措施。

  四、涉及范围

  惠州市商业保险机构承办大病保险工作有关问题,适用《方案》。

  五、执行标准

  惠州市商业保险机构承办大病保险工作有关事项要按照《方案》、现行有效的法律法规和政策文件规定及标准要求执行。

  六、利企惠民有力举措

  (一)促进社会和谐稳定。大病保险是基本医疗保险制度的扩展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。《方案》提高大病保险服务的可及性,实施覆盖职工和城乡居民、政策统一、相互衔接的大病保险制度,缩小城乡之间、制度之间的待遇差距,提升基本医疗保险的公平性,促进社会和谐稳定。

  (二)充分保障参保人合法权益。参保人一个年度内发生的住院和门诊特定病种政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用),经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分(含住院起付标准)在大病保险起付标准以上的费用由大病保险基金支付,保障标准按我市大病保险待遇规定执行。

  七、新旧政策差异

  为保证大病保险制度的连续性,我们在起草《方案》时,基本延续我市现行政策和管理体制,并结合国家、省有关文件精神进行完善。

  主要修改内容如下:

  (一)规范名词表述。根据国家和省文件表述,将“大病二次补偿”修改为“大病保险”,将“大病二次补偿基金”修改为“大病保险基金”。

  (二)明确工作职责。考虑到目前大病保险工作不再处于试点阶段,已顺利推进,为提高工作效率,根据国家和省相关文件并结合部门职责,明确相关部门大病保险工作职责。一是明确“市医疗保障局负责推进大病保险引入市场机制工作,制定相关工作措施,重大问题及时向市政府报告”,不再建立以市政府分管领导任组长的大病保险工作领导小组。二是将“市医保局会同市发展改革局、财政局、卫生健康局等部门按照《中华人民共和国招标投标法》等相关法律法规规定的招投标程序,拟制招标文件。由市公共资源交易中心负责组织招投标的有关事宜”修改为“市医疗保障局按照《中华人民共和国招标投标法》等相关法律法规规定的招投标规定开展公开招标”,由职能部门依法依规开展招标工作。三是明确“由市医疗保障局委托市医疗保障事业管理中心与承办机构签订大病保险合同”。四是明确相关部门应按职责加强对承办机构的监督管理,维护参保人权益。

  (三)修改商业保险机构投标资格条件的有关表述。《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》(银保监发〔2021〕12号)明确了保险公司总公司、省公司和地市级公司开展大病保险业务应当符合的条件,并明确银保监部门(现金融监管部门)公布符合条件的保险公司名单。因此明确“商业保险机构参与大病保险投标的基本资格条件按国家和省有关规定执行,具体在招标文件中明确”。

  (四)修改参与管理的有关表述。根据《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》(银保监发〔2021〕12号),将原参与管理方面的具体内容修改为“中标的商业保险机构应完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。具体要求在招标文件中明确。”

  (五)修改签订合同的有关表述。删除原“保险合约期为3年”的表述,具体在保险合同中明确;同时,将“需续签合约的,保险人应在合约到期前6个月内向投保人提出申请,由市医保局、财政局、卫生健康局在收到投保人申请后的3个月内给予答复”修改为“保险合同的最后一个年度,市医疗保障局开展对下一个保险合同服务的招标工作。承办机构应在保险合同结束后1年内完成清算工作”。一是明确启动下一个保险合同服务招标的时间为保险合同的最后一个年度,以保障承办大病保险服务工作顺利进行。二是为做好大病保险清算工作,结合工作实际,明确应在保险合同结束后1年内完成清算工作。

  (六)新增确保待遇发放的有关表述。为了做好工作衔接,确保大病保险待遇正常发放,明确“上一个保险合同到期时仍未确定承办机构的,可暂由原承办机构继续承办大病保险业务至下一个保险合同开始的前一日;期间原承办机构不再承办的,大病保险业务由市、县(区)医保经办机构经办”。

  (七)修改保障项目及标准的表述。保障项目按我市大病保险现行政策描述,标准按我市大病保险待遇规定执行。

  (八)简化资金来源有关表述。明确“大病保险筹集资金总额从职工大额医疗费用补助基金和居民医保基金历年结余划入”。同时明确“每个保险年度,市医保经办机构将当年度大病保险筹集资金总额,按保险合同约定划拨至承办机构。”

  (九)完善资金总额确定方式。将保费总额“根据当年度医疗费用实际支付情况和上年度保费总额进行动态调整”修改为“大病保险筹集资金总额根据上年度大病保险支出总额、医保政策调整和居民消费价格指数医疗保健类同比上涨率、参保人数增长率、医保基金支出增长率和全市在岗职工社会平均工资增长率确定,具体调整机制在招标文件及保险合同中确定”。

  (十)完善风险调节机制。将“当商业保险机构当期赔付被保险人医疗费用的实际支付率达到保费总额95%(含 95%)时,全年保费总额全额划拨给商业保险机构;当期实际支付率低于保费总额95%(不含95%)时,除按实际支付总额划拨给商业保险机构外,再按实际支付总额的4%划拨商业保险机构用于人员工作经费。”修改为“每年市医保经办机构与承办机构对划拨的资金进行清算。商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4%以内,具体在招标文件和保险合同中确定。承办机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,全部返还职工大额医疗费用补助基金和城乡居民医保基金。大病保险当年实际赔付金额超过当年筹资总额,超支部分小于或等于按合同约定亏损率计算额度的,由承办机构负担;大于按合同约定亏损率计算额度以上部分,其中因政策性原因导致的亏损部分,由职工大额医疗费用补助基金和城乡居民医保基金按不高于70%的比例分担、承办机构按不低于30%的比例负担。清算规则和风险分担比例具体在招标文件及保险合同中确定”。

  (十一)删除部分内容。删除与目前国家省有关文件表述不符的内容以及不应在规范性文件中明确的内容(具体在招标文件和保险合同中明确)。

  八、解读单位和解读科室

  解读单位:惠州市医疗保障局

  解读科室:待遇保障和医药服务管理科