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政策文件: 关于印发《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整惠州市基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》
关于《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整惠州市基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》的政策解读

关于《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整惠州

基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》的政策解读



  为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,坚决贯彻以人民为中心的发展理念,为进一步完善基本医疗保险政策,减轻基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担,市医疗保障局、卫生健康局、财政局对我市门诊统筹有关规定进行了调整,拟定了《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整惠州市基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》(惠医保发〔2021〕73号)。现就有关情况说明如下:

  一、调整相关门诊统筹政策的背景

  我市自落实基本医疗保险政策以来,为全市参保人解决了基本医疗保障的问题,减轻了广大参保人就医负担,取得了较好的社会效益。随着党政机关机构改革,医疗保障部门承接了医疗保险等医疗保障职责,国家和省医保部门相继出台了一系列文件。2020年12月30日,省医疗保障局、省财政厅印发《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号)。该文件对加快完善异地就医医疗费用直接结算制度、优化门诊异地就医经办服务等提出指导意见,要求各地市按照相关要求,结合本市实际情况出台相应政策。同时,结合我市近年关于门诊待遇方面的政策调整、定点医疗机构因收治人群不同导致的年度包干经费超支等实际情况,为进一步完善我市医疗保险政策,需要对我市门诊统筹有关规定进行调整。

  二、文件依据

  1、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号);

  2、《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》(惠府〔2021〕1号);

  3、《关于公布惠州市公立医疗机构基本医疗服务项目整合(第一批)价格的通知》(惠医保发〔2021〕10号);

  4、《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号);

  5、《广东省医疗保障局关于转发〈国家医疗保障局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知〉的通知》(粤医保函〔2021〕130号);

  6、《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程(试行)>的通知》(粤医保规〔2021〕4号)。

  三、对主要调整内容的说明

  (一)调整门诊定点医疗机构的选择范围

  为满足未成年人门诊就诊需求,坚持“专病专治”的原则,调整未成年人的门诊定点机构的选择范围,未成年人可选择一家儿童医院作为本人的门诊定点机构。同时,为便于乡镇参保居民就诊,参保居民可选择“与乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心使用同一社会信用代码的二级定点医疗机构”作为门诊选点机构。

  (二)调整普通门诊包干经费

  在统筹基金支付定点医疗机构的总费用实行总额预算管理的前提下,根据以下原则确定普通门诊包干经费标准:一是按照我市卫健部门的统计数据确定人均就诊次数和均次费用;二是医保基金筹资标准保持略有增长,根据“以收定支”原则适当调整;三是兼顾区域各年龄结构差异分别确定;四是结合个别门诊定点机构部分人群(如儿童和老年人)相对集中的实际考虑。

  结合医保基金筹资情况以及目前职工医保、居民医保门诊包干经费总体使用情况,按照职工医保基金支出中门诊费用支出额占比基本保持不变、居民医保基金支出中门诊费用支出额占比略有增加进行测算,综合测算全市职工医保、居民医保门诊包干经费总额。同时依据全市门诊包干经费测算总额,按照各年龄段参保人数、人均就诊次数和均次费用等数据,综合测算各年龄段门诊包干经费标准。经测算后适度提高特殊人群的门诊统筹包干经费标准:18周岁以下参保居民的包干经费标准调整为每人每年144元(二、三级医院156元);60岁以上参保居民的包干费调整为每人每年120元;60岁以上参保职工的标准在原来基础上增加每人每年12元。

  (三)规范普通门诊异地就医管理

  根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》(粤医保规〔2020〕7号)相关文件规定,进一步规范普通门诊异地就医管理。

  1、规范待遇政策:省内异地就医门诊直接结算原则上执行就医地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围)。待遇标准执行市内同级医院的标准,包括报销比例、单次限额和年度限额等。

  2、规范选点管理。门诊定点机构的选定、变更按照市内门诊定点机构选定、变更的规定执行。

  3、规范备案管理:已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通基本医保统筹基金和个人账户支付门诊医疗费用的直接结算服务,无需另外备案。参保人在省内发生急诊的,可先就诊,后补办备案手续。

  4、规范结算流程:参保人在备案的就医地选定开通异地就医门诊直接结算服务的定点医疗机构就诊。应由医保基金支付的部分由经办机构按省规定的异地就医直接结算经办流程与定点机构结算。参保人在省内急诊发生的政策内医疗费用在备案后进行直接结算,也可由个人先行支付,再持相关就医资料到参保地医保经办机构办理报销手续。

  )明确“互联网+门诊”的医保支付标准

  根据《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)文件精神,明确“互联网+”医疗服务医保支付标准,参保人在选定的经卫生健康部门批准开展互联网诊疗活动且与医保经办机构签订服务协议的门诊定点机构,发生的网上诊查费与政策内药品费用一并由医保基金按规定比例支付,参保人只支付应由个人支付的部分;应由医保基金支付的部分由医保经办机构与该医疗机构结算。其中,网上诊查费的支付标准为该医院普通门诊诊查费收费标准,高出部分由患者自负。


来源: 市医保局、市卫健局 市财政局    发布时间:2021-08-25 15:04:21   浏览次数:-