《惠州市医疗保障局 卫生健康局 市场监督管理局关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法》解读

　　《关于印发<惠州市医疗保障局 卫生健康局 市场监督管理局关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法>的通知》（惠医保规〔2021〕40号）于2021年6月15日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就文件解读如下：

　　一、起草的必要性和背景

　　我市自落实基本医疗保险政策以来，为全市参保人解决了基本医疗保障的问题，减轻了广大参保人就医负担，取得了较好的社会效益。随着党政机关机构改革，医疗保障部门承接了医疗保险等医疗保障职责，国家和省医保部门相继出台了一系列文件。2020年10月22日，省医疗保障局印发《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号，以下简称“省门特管理办法”）。《省门特管理办法》规定了52种门诊特定病种，对门特病种待遇保障、管理服务、基金监管等提出指导意见，包括门特不设起付线、根据病种特点设置年度最高支付限额、实行定点就医管理、统一门特准入标准和待遇享受有效期、实行长处方及外配处方购药等。各地市需按照相关要求，结合我市已有的门诊特定病种管理规定，拟定新的门诊特定病种管理办法，以进一步规范建立健全我市医疗保险政策体系。

　　二、文件依据

　　1、《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4 号）；

　　2、《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）；

　　3、《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2021〕1号）。

　　三、对主要起草内容的解读

　　（一）确定门特病种范围

　　结合省门特管理办法规定的统一病种范围（详见省门特管理办法）及目前我市已实施的病种范围确定，并实行分类管理。本办法实施前我市已纳入门特病种范围但不在省门特管理办法规定范围内的病种继续保障。

　　同时按照省门特管理办法规定的病种范围增加以下16个病种：慢性心功能不全、支气管哮喘、强直性脊柱炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、骨髓纤维化、肺动脉高压、多发性硬化、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

　　其中一类门特增加15个病种，一类门特职工医保支付比例为95%（职工缴费不满6个月含6个月的支付比例为50%），居民医保支付比例为55%。二类病种增加1个病种，二类门特职工医保与居民医保支付比例均为95%（职工缴费不满6个月含6个月的支付比例为50%）。

　　（二）确定新增病种支付限额

　　经过专家论证，参考其他城市的标准，结合我市实际，设置年度支付限额。

　　一类门特增加15个病种如下：慢性心功能不全、支气管哮喘、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎共4个病种，年度限额4000元。克罗恩病，年度限额7000元。湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、骨髓纤维化共5个病种，年度限额15000元。肢端肥大症，年度限额30000元多发性硬化、C型尼曼匹克病共2个病种，年度限额70000元。肺动脉高压，年度限额78000元。银屑病，不设年度限额，由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用。二类病种增加1个病种，新冠肺炎出院患者门诊康复治疗，不设年度限额，由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用。

　　（三）高血压、糖尿病按照我市相关规定执行

　　2020年12月31日前已享受原高血压、糖尿病门特待遇的，维持原年度限额4000元不变，其中职工医保可在门特定点药店购药。2021年1月1日零时后诊断为高血压和糖尿病享受门特待遇的，不设年度限额，其中居民医保基金支付比例与普通门诊一致。

　　（四）进一步细化原门特病种管理

　　根据病种诊疗规范及实际费用情况，进一步细化原门特病种管理，对原门特病种进行个别调整。根据不同治疗方式，细化慢性肝炎的病种管理，将原慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素治疗丙型肝炎）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）两个病种调整为慢性活动性肝炎（不含丙型肝炎）、慢性丙型肝炎、聚乙二醇干扰素α-2a或α-2b注射液治疗慢性乙型、丙型肝炎三个病种，年度限额分别为4000元、15000元、30000元。将原慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）病种分为慢性肾功能衰竭(腹透治疗)、慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)两个病种，两个病种均调整为不设年度限额。

　　血友病、耐多药肺结核两个病种，考虑用药量与个体耐受情况、体表面积等多因素相关，平均医疗费用个体差异较大，调整为不设年度限额，由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用。

　　（五）调整部分病种医保付费方式

　　慢性肾功能衰竭(腹透治疗)、慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)两个病种的门特费用实行按病种分值付费，其中慢性肾功能衰竭(腹透治疗)医保付费标准为职工医保85分/月，居民医保128分/月；慢性肾功能衰竭(血液透析治疗)医保付费标准职工医保9分/次，居民医保12分/次。

　　（六）执行省统一规定的内容

　　根据《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》，执行省统一的门特准入标准和待遇享受有效期，将病种分为可长期享受病种及需办理续期病种，进一步加强门特病种管理。

　　同时根据省门特管理办法，按照因病施治、合理用药的原则，根据病情需要将我市门诊特定病种单次处方医保用药量延长到12周。