HFGS-2024-7

惠州市人民政府办公室关于印发惠州市

开展商业保险机构承办大病保险

工作方案的通知

惠府办〔2024〕23号

各县、区人民政府，市政府各工作部门：

　　《惠州市开展商业保险机构承办大病保险工作方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医保局反映。

惠州市人民政府办公室     

2024年12月3日       

惠州市开展商业保险机构承办大病保险

工作方案

　　根据《广东省人民政府办公厅印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》（粤府办〔2012〕31号）《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）《广东省人民政府办公厅关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）以及《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》（银保监发〔2021〕12号）等有关文件规定，为加快构建多层次的医疗保障体系，增强保障能力，提高管理服务效能，切实做好我市开展商业保险机构承办大病保险工作，制定本方案。

　　一、总体目标和基本原则

　　（一）总体目标。完善大病保险制度，不断提高人民群众健康水平。由商业保险机构负责承办大病保险，切实保障群众按规定享受大病保险待遇。

　　（二）基本原则。

　　1.以人为本，惠及民生。以更好地解决参保人“看病难、看病贵”为根本出发点和落脚点，坚持政府主导、市场参与，提高服务效能，提升人民群众幸福指数。

　　2.市场运作，自负盈亏。遵循社会主义市场经济规律，建立公开招标、协议管理、定期公示等制度，通过需方选择与市场竞争引入商业保险机构，按照“保本微利”的原则，实行独立核算、自主经营、自负盈亏。

　　3.民主管理，社会监督。通过引入市场机制，进一步拓展监督渠道，形成行政监督、社会监督、群众监督、舆论监督等全方位、立体化的监督体系，确保引入市场机制工作的健康、规范运行。

　　二、实施内容

　　（一）保障对象。保障对象为所有参加我市社会基本医疗保险的参保人。

　　（二）保障项目及标准。参保人一个年度内发生的住院和门诊特定病种政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用），经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分（含住院起付标准）在大病保险起付标准以上的费用由大病保险基金支付，保障标准按我市大病保险待遇规定执行。

　　（三）承办机构的确定。

　　1.公开招标。市医保局按照《中华人民共和国招标投标法》等相关法律法规规定开展公开招标，通过招标确定的商业保险机构应确保参加我市社会基本医疗保险的参保人按规定享受大病保险待遇。

　　2.资格条件。商业保险机构参与大病保险投标的基本资格条件按国家和省有关规定执行，具体在招标文件中明确。

　　3.参与管理。中标的商业保险机构（以下简称承办机构）应完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。具体要求在招标文件中明确。

　　4.签订合同。由市医保局委托市医疗保障事业管理中心（以下简称市医保经办机构）与承办机构签订大病保险合同（以下简称保险合同），明确双方责任、权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。保险合同的最后一个年度，市医保局开展对下一个保险合同服务的招标工作。承办机构应在保险合同结束后1年内完成清算工作。

　　5.确保待遇发放。上一个保险合同到期时仍未确定承办机构的，可暂由原承办机构继续承办大病保险业务至下一个保险合同开始的前一日；期间原承办机构不再承办的，大病保险业务由市、县（区）医保经办机构经办。

　　（四）资金来源、总额及清算。

　　1.资金来源。大病保险筹集资金总额从职工大额医疗费用补助基金和居民医保基金历年结余划入。每个保险年度，市医保经办机构将当年度大病保险筹集资金总额，按保险合同约定划拨至承办机构。

　　2.资金总额。大病保险筹集资金总额根据上年度大病保险支出总额、医保政策调整和居民消费价格指数医疗保健类同比上涨率、参保人数增长率、医保基金支出增长率和全市在岗职工社会平均工资增长率确定，具体调整机制在招标文件及保险合同中确定。

　　3.资金清算。每年市医保经办机构与承办机构对划拨的资金进行清算。商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4%以内，具体在招标文件和保险合同中确定。承办机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，全部返还职工大额医疗费用补助基金和城乡居民医保基金。大病保险当年实际赔付金额超过当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定亏损率计算额度的，由承办机构负担；大于按合同约定亏损率计算额度以上部分，其中因政策性原因导致的亏损部分，由职工大额医疗费用补助基金和城乡居民医保基金按不高于70%的比例分担、承办机构按不低于30%的比例负担。清算规则和风险分担比例具体在招标文件及保险合同中确定。

　　三、工作措施

　　（一）加强领导，落实责任。市医保局负责推进大病保险引入市场机制工作，制定相关工作措施，重大问题及时向市政府报告。

　　（二）加强监管，规范运行。医保、金融监管部门应按职责加强对承办机构的监督管理，维护参保人权益。金融监管部门依法加强对商业保险机构的监督管理，会同医保部门建立常态化检查督导机制，确保专款专用。承办机构应规范服务行为，主动接受社会监督，并按规定向社会公开相关情况。

　　（三）加强考核，科学评估。市医保部门牵头建立承办机构参与医保管理服务的考核机制，以参保人和定点医药机构的满意度、服务水平的提升等作为评估的重要标准，当期进行考核评价。根据考核评价结果完善大病保险引入市场机制工作的相关制度，保证大病保险引入市场机制工作健康持续发展。

　　四、本方案自2025年1月3日起施行，有效期5年。原《惠州市人民政府办公室关于印发惠州市开展商业保险机构承办大病二次补偿工作方案的通知》（惠府办〔2019〕11号）同时废止。原我市相关规定与本方案不一致的，按本方案规定执行。如国家和省出台新的相关规定，我市将适时作相应调整。