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高血压糖尿病不设年度报销限额

发布时间:2021-03-17 09:55:48 来源:惠州日报
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  门诊特定病种(以下简称“门特”)医保待遇,是指医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特定病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助。

  参保人员按规定缴纳基本医疗保险费,所患疾病属于医保统筹地区规定的特殊病种范围,且符合规定的诊断纳入标准,经规定程序核准后,就可以享受相应的门特待遇。根据当前我市基本医疗保险办法的相关规定,目前享受门特医保待遇的一类病种共23项,二类病种共9项。


  高血压糖尿病纳入门诊特定病种范围

  23项一类门诊特定病种具体包括肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、恶性肿瘤(非放、化疗治疗)、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗丙型肝炎)、帕金森病、糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期、儿童白血病、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、脑梗死、甲状腺功能亢进性心脏病、重症肌无力、骨髓增生异常综合症、心脏瓣膜置换和癫痫。

  一类门特限额为4000元(2021年1月1日零时后诊断为高血压或糖尿病的不设年度报销限额),职工医保基金支付比例为95%,个人支付比例为5%;参保职工连续缴费不满6个月(含6个月),职工医保基金的支付比例为50%,个人的支付比例为50%;居民医保基金支付比例为55%,个人支付比例为45%。


  地中海贫血不设年度报销限额

  享受门特医保待遇二类病种共9项,医保和参保人个人支付比例分别为95%和5%,门特限额如下:重症精神分裂症(共6类)的门特不设年度限额,使用“长效针剂”时,由医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用;耐药性肺结核的门特限额为1.5万元;慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a<或2b>注射液治疗)和骨髓增生异常综合症(放、化疗)的门特限额为3万元;血友病、内脏器官置换术及骨髓移植术后(抗排斥治疗期)和慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)门特限额为5万元;恶性肿瘤(放疗、化疗、内分泌治疗,含“生物靶向药物”治疗、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤)不设年度限额,由医保基金按疗程或药品使用限制性规定支付包括治疗费在内的医药费用,仍可享受一类门特待遇;地中海贫血不设年度限额,由医保基金按疗程支付包括治疗费用在内的医药费用。

  参保人患2项以上(含2项)门诊特定病种疾病的,其门特限额标准以其中最高的一种确定,并在此基础上增加定额1000元。

  值得一提的是,门特费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和。门特限额原则上应按一个年度内的最高支付限额的月(或季)平均数逐月(或季)使用,不可跨年度使用。与门特病种疾病诊疗无关的医疗费用,医保基金不予支付。

  记者向市医疗保障局了解到,目前在研究制定我市门诊特定病种管理办法,将按照省的要求确定门诊特定病种,进一步提高门诊特定病种保障水平,减轻参保人员门诊医疗费用负担。

  记者骆国红 特约通讯员肖琦 通讯员冯丽丽